伏以无感不通，惟道虚而善应；有诚斯格，谓天高而听卑。爰稽秘箓之仪，虔饬上真之祷，式陈丹恳，仰叩清都。伏念臣某妻仁和县君王氏，丁酉四月八日建生。资二气以成形，依五行以致养。居随人伪，动迕真机。昧庇衅之潜滋，召灾危而自螫。星逢伏逆，运遘屯蒙，致气血以爽和，及神形而不适。求医疗以虽切，更晦朔而未改。顾人理以奚施，惟神休之可赖。恭念福善祸淫之地，尝开首过谢罪之门，敢披蠲吉之纯，上凟灵真之听。伏愿皇天降鉴，仙圣储休，宥已往之深尤，察方来之精意。真风明袭，廓清祸患之蒙；道气潜熏，茂介寿宁之祉。仍愿室宇靖谥，少长谐安，时无夭札之虞，世有期颐之庆。